Bringt ein Primärversorgungssystem eine bessere Patientensteuerung?

Immer wieder kreiste die Diskussion beim jüngsten Luncheon Roundtable der Rhön Stiftung um HÄPPI. Das Kürzel steht für „Hausärztliches Primärversorgungszentrum – Patientenversorgung Interprofessionell“; dahinter verbirgt sich ein Versorgungskonzept des Hausärztinnen- und Hausärzteverbands, das in diesen Wochen in Baden-Württemberg an den Start geht. Es könnte eine Option für das im Koalitionsvertrag der Bundesregierung vorgesehene Primärarztsystem sein, das die Patientensteuerung verbessern und so auch Kosten sparen soll. Doch anders als das harmonisch klingende Kürzel HÄPPI erwarten lässt, prallten in der Online-Veranstaltung stark divergierende Meinungen darüber aufeinander, ob ein solches Primärarztsystem die erhoffte Wirkung erzielen kann und ob ein nicht-arztzentriertes Primärversorgungssystem der bessere Ansatz wäre.

Darüber diskutierte online ein prominent besetztes Panel mit folgenden externen Teilnehmern:

• Boris von Maydell, Abteilungsleiter für ambulante Versorgung und Vertreter des Vorstands beim Verband der Ersatzkassen (vdek)
• Prof. Dr. Nicola Buhlinger-Göpfarth , Landesvorsitzende in Baden-Württemberg und Bundesvorsitzende des Hausärztinnen- und Hausärzteverbands
• Prof. Michael Ewers, Direktor des Instituts für Gesundheits- und Pflegewissenschaft an der Charité Universitätsmedizin Berlin
• Dr. Jürgen Flohr , Vorstandsvorsitzender des Leipziger Gesundheitsnetzes
• Daria Hunfeld , Vorstandsvorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Physician Assistants (DGPA) und Leiterin der Physician Assistants am Deutschen Herzzentrum der Charité
• Prof. Dr. Leonie Sundmacher , Leiterin des Fachgebiets für Gesundheitsökonomie (CHEC) der TU München und Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und in der Pflege (SVR)
• Dr. Dominik von Stillfried , Vorstandsvorsitzender des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI)

sowie von der Rhön Stiftung Stifter Eugen Münch, Vorstandsvorsitzender Prof. Boris Augurzky, Geschäftsführerin Annette Kennel und als Moderator Prof. Andreas Beivers, Leiter wissenschaftliche Projekte.

Keine der Teilnehmerinnen und Teilnehmer bestritt, dass es eine Instanz braucht, die die Versicherten durchs komplexe Gesundheitssystem lotst – zum Wohle der Patienten, aber auch zum Vorteil für das System, das unter zu viel Fehlsteuerung ächzt. Ohne bessere Steuerung droht Rationierung, die sich schon jetzt in Teilen zeigt. Doch sollen und können die Hausärzte die alleinigen Lotsen sein, indem ihre Ersteinschätzung den Weg des Patienten durchs System vorzeichnet? Zwar bekennt sich das neue HÄPPI-Modell im Südwesten ausdrücklich zur Interprofessionalität: Ein Team aus akademisierten und nicht-akademisierten Fachkräften übernimmt – auch mithilfe digitaler Tools – Aufgaben der Hausärztinnen und Hausärzte. Doch die bleiben, wie eine Teilnehmerin formulierte, „in der zentralenRolle“.[i]

[i] https://www.haevbw.de/haeppi

Nicht-ärztliche Ersteinschätzung versus „Continuity of care“

Das Modell gehe in die richtige Richtung, meinte ein Diskutant, er bezweifle aber, dass die Niedergelassenen die Kapazitäten für eine bundesweite Umsetzung haben, nicht zuletzt wegen der Alterung der Ärzteschaft: „Bei den derzeitigen Versorgungsstrukturen kriegen wir es nicht hin, 75 Millionen Versicherte durch die Hausärzte zu steuern.“ Es seien unbedingt ergänzende Steuerungseinheiten nötig, allen voran die digitale Ersteinschätzung. In Schweden, ergänzte ein Teilnehmer, regle eine Pflegefachperson am Telefon den Zugang zur Versorgung. Dagegen wurde eingewandt, dies sei nur sinnvoll bei unbekannten Patienten, die sich mit einem akuten Anliegen an das System wenden, um an den richtigen Ort dirigiert zu werden. Der häufigere Fall seien jedoch bekannte Patienten – sie jedes Mal erneut quasi auf einen Umweg zu einem Lotsen zu schicken, sei kein sinnvoller Workflow. In der Regelversorgung gewährleiste nur der Hausarzt die „Continuity of Care“, meinte eine Teilnehmerin und ergänzte: „Patienten sprechen bei jedem Praxisbesuch im Schnitt drei bis vier Themen an vom Fußpilz bis zur Schlafstörung. Diese Bandbreite kann eine Hotline nicht bedienen.“

Die Arztzentrierung als „deutscher Sonderweg“

Deutlich kritisierte ein Teilnehmer die starke Arztzentrierung, die im internationalen Kontext als „deutscher Sonderweg“ zu bezeichnen sei und innovative und effiziente Lösungen verhindere: „So weit haben wir uns schon abgekoppelt von internationalen Trends und Entwicklungen.“ In vielen Ländern gehe man den Weg, andere Gesundheitsberufe wie die Community Health Nurse, den Physician Assistant oder den Primary Care Manager stärker in die Versorgung einzubeziehen; dort stehe nicht die Delegation im Vordergrund, sondern die Substitution ärztlicher Leistungen. Dem pflichtete ein Mit-Diskutant mit der Aussage bei, in anderen Ländern führe die engere Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe dazu, dass die Mehrheit der Arztbesuche fallabschließend behandelt werden kann – „und darin liegt ein großer Effizienzgewinn.“ Symptomatisch für die Unbeweglichkeit des deutschen Gesundheitswesens, ergänzte ein Kritiker, sei die marginale Rolle etwa von Nurse Practitioners, die durch erweiterte Kompetenzen ärztliche und pflegerische Aufgaben übernehmen können. Bezeichnend seien auch die Hürden, die zum Beispiel den PORT Gesundheitszentren in den Weg gestellt würden. „Die Idee der Primärversorgung – nicht des Primärarztsystems – reicht in die 1970er Jahre zurück, aber sie ist in Deutschland nie wirklich angekommen“, bedauerte der Experte; insofern sei die jetzt politisch favorisierte Fokussierung auf die niedergelassenen Ärzte als Gatekeeper nur eine Systemkorrektur, die nicht an der Arztzentrierung und dem Delegationsprinzip rüttle.

Die Physician Assistants (PA) stehen bereit

Einer, der das HÄPPI-Konzept prinzipiell gutheißt, mahnte an, in den Hausarztpraxen „mehr Zeit, mehr Kompetenzen, mehr Diagnostik und mehr Delegation einzusetzen“; dadurch würden nur noch vordiagnostizierte Patienten zu den Fachärzten gelangen und könnten dort die Terminengpässe entschärfen. Die Crux: Das Vergütungssystem passe dazu nicht, weil „die Hausarztpraxen die dafür notwendigen Physician Assistants nicht abrechnen können“. Er sehe leider keine politische Entschlossenheit, daran etwas zu ändern. Dem pflichtete eine Expertin bei, dennoch sehe sie einige Bewegung: „Deutschlandweit ist viel los in Sachen Physician Assistant“ (PA). Die seien zwar noch überwiegend in der stationären Versorgung tätig, doch ihr Anteil im ambulanten Sektor steige stetig. Eine Umfrage habe unlängst gezeigt, dass mehr als 70 Prozent der Hausärztinnen und Hausärzte das Entlastungspotenzial durch Delegation an andere Gesundheitsberufe hoch einschätzten – und die PAs seien eine dafür prädestinierte Berufsgruppe.[ii] „Die Bereitschaft zur Delegation ist da, und weil dadurch die komplexeren Fälle beim Hausarzt bleiben, führen PAs zur Fallwertsteigerung und letztlich zur Honorarsteigerung.“ Sie berichtete von einem Modellprojekt in Niedersachsen, das den Nutzen von PAs in der ambulanten Versorgung belegt habe.[iii] Umso wichtiger sei es jetzt, in dieser Angelegenheit „mehr und bundesweit auf die Straße zu bringen“.

[ii] https://pablog.de/news/was-die-neue-bertelsmann-studie-fuer-den-einsatz-von-physician-assistants-bedeutet/
[iii] https://www.aerzteblatt.de/news/modellprojekt-belegt-nutzen-von-physician-assistants-in-der-ambulanten-versorgung-c5d0e816-1b33-4cfc-b43c-17bb8372e440

Und die finanzielle Seite?

Eine weitere Hürde beim Wechsel zu einem Primärversorgungssystem, benannte eine Expertin: „Die Erfahrung in anderen Ländern zeigt, dass man mehr als 90 Prozent der Versicherten braucht, damit ein solches System funktioniert. Entweder macht man die Teilnahme obligatorisch, was nach all den Jahren der ´freien Arztwahl` schwer vorstellbar ist. Oder man erreicht die 90 plus x Prozent durch deutliche finanzielle Anreize – und das kostet.“ Ein Thema der Runde war auch eine mögliche Malusregelung für Versicherte, wenn sie die vorgegebenen Wege nicht einhalten, ähnlich der einige Jahre lang erhobenen Praxisgebühr. Die Meinungen darüber gingen auseinander: Damit gewinne man keinen Zuspruch für Veränderungen, man schüre eher Misstrauen und Ärger, argumentierte die eine Seite; auch die Befürworter einer Zuzahlungspflicht räumten ein, die sei nicht ideal, aber wohl unumgänglich. Einer brach eine Lanze für die Patienten: „Die meisten akzeptieren die Steuerung sehr wohl, wenn man ihnen den Mehrwert erklärt. ´Doktorhopping` ist ja kein Sport, den man sich einfach so ausdenkt, sondern häufig das Verhalten von Menschen, die nicht wissen, wer in diesem völlig unübersichtlichen und überversorgten System zuständig ist.“

Eine Teilnehmerin appellierte zum Schluss der Online-Diskussion daran, jetzt gemeinsam voranzugehen und mit Konzepten wie dem HÄPPI-Modell neue Wege auszuprobieren: „Wir haben ein überkomplexes System, in dem sich viele Patienten zunehmend schlecht zurechtfinden. Und wir haben das politische Problem steigender Beiträge bei schlechter werdenden Zugangsmöglichkeiten – nicht zu reden von der politischen Verhetzbarkeit des Themas. Lassen sie uns jetzt anfangen und dann gemeinsam darum ringen, wie es am besten weitergehen kann. Sonst fährt das System noch gegen die Wand.“