KHAG: Verbesserung oder Verwässerung?

Wenige Tage bevor am 17. Dezember der Gesundheitsausschuss im Bundestag über die Nachjustierung der 2024 beschlossenen Krankenhausreform (KHVVG) beriet, diskutierten hochkarätige Experten auch beim online-Forum der Rhön Stiftung über das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG), das jetzt in seine finale parlamentarische Phase tritt. Macht die Reform der Reform die Versorgung besser? Oder wird alles nur noch komplizierter, bürokratischer? Während die Meinungen über einzelne Aspekte des Anpassungsgesetzes naturgemäß auseinandergingen, war der Wunsch bei der Mehrheit der Teilnehmer nach strukturellen Veränderungen und mehr Raum für mutige Macher unüberhörbar. Ein Fazit des online-Luncheon Roundtable könnte deshalb lauten: Das KHAG hat Vor- und Nachteile, ist aber nicht der dringend benötigte, große Wurf.

Teilnehmer der Diskussion waren:

• Dr. Gerald Gaß , Vorstandsvorsitzender der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)
• Robert Möller , Vorstandsvorsitzender von Helios Deutschland und Vorstandsmitglied von Fresenius
• Dr. Tobias Hermann , Geschäftsbereichsleiter Stationäre Versorgung bei der AOK Bayern
• Johannes Wolff , Abteilungsleiter Krankenhäuser beim GKV-Spitzenverband
• Prof. Dr. Christian Karagiannidis, ehemaliges Mitglied der Regierungskommission Krankenhaus undLeiter des ECMO-Zentrums in den Kliniken Köln

sowie von der Rhön Stiftung Stifter Eugen Münch, Vorstandsvorsitzender Boris Augurzky, Vorstand Bernd Griewing, Geschäftsführerin Annette Kennel und als Moderator Andreas Beivers, Leiter wissenschaftlicher Projekte.

Der Föderalismus als großer Hemmschuh

Das KHAG sei eine „verpasste Chance“, meinte ein Teilnehmer und kritisierte vor allem die geplante Vorhaltefinanzierung für die Krankenhäuser als „untauglich“: Kliniken, die infolge der Reform ihr Leistungsspektrum einschränken müssten, erhielten keinen einzigen Euro Ausgleich für wegfallende Erlöse. Die Bundesländer müssten dann zusehen, wie die zurechtgestutzten Leistungsangebote dauerhafte Defizite produzierten und damit zum Exitus der Standorte führten. Es brauche ein Modell, das „wirklich die Strukturkosten refinanziert“.

Lob gab es für die erste Reform – und darauf basierend Kritik an der Reformreform: Mit der Einführung der bundeseinheitlichen Leistungsgruppen durch das KHVVG, argumentierte ein Teilnehmer, habe man Planung, Finanzierung und medizinische Qualität immerhin auf einem „rudimentären Niveau“ verknüpft, getragen vom Gedanken, das Überangebot durch Konzentration und Spezialisierung zurückzustutzen. Doch das KHAG gehe hier nicht mutig genug den nächsten Schritt, um die tatsächlichen Bedarfe zu adressieren: „Das Wort Bedarf darf man nicht in den Mund nehmen, das wird sofort als Eingriff in die Planungskompetenz der Länder gewertet. Da ist der Föderalismus vor, der schon immer ein Hemmschuh war.“

Bestandssicherung um jeden Preis

Damit war die online-Runde beim Thema Bestandssicherung angekommen, die sich in vielen unschönen Facetten zeige. Eine davon beschrieb ein Teilnehmer mit der Beobachtung, dass sich Kliniken verstärkt gegenseitig junge, unerfahrene Ärzte abwerben, teilweise zu horrenden Preisen; bei diesem „Windhundrennen“ gehe es darum, sich jetzt bestimmte Leistungsgruppen zu sichern. „Wir haben mittlerweile so viele Ärzte und Pfleger, die hochineffizient eingesetzt werden, das ist eine skandalöse Entwicklung.“ Auch ein anderer sah „skandalöse“ Zustände: „Seit 2019 leisten wir uns einen dramatischen Produktivitätsverfall. Unser System ist extrem teuer, aber in seiner Leistung nur mittelmäßig, ablesbar unter anderem an der Lebenserwartung.“ Umso mehr verwundere es ihn, wie bedingungslos dieses System verteidigt werde: „Wir stürzen uns in jedes Messer, damit sich nichts ändert.“ Ein dritter wurde ebenso deutlich: „Warum, verdammt nochmal, kümmern wir uns so sehr um die Absicherung alter Systeme?“ Beispielhaft nannte er die Sektorengrenze zwischen stationärer und ambulanter Versorgung – ein Dauerbrenner bei den Luncheon Roundtables – die auch das KHAG nicht durchlässiger mache.

Aufbruch von unten, statt Lösung von oben

Er gehe inzwischen von der Unreformierbarkeit des Gesundheitssystems aus, bekannte ein Diskutant, ließ seiner deprimierenden Diagnose aber die kämpferische Forderung folgen, es brauche jetzt einen Unternehmer oder auch einen öffentlich-rechtlichen Träger, „der den Mumm hat, mit schöpferischer Zerstörung voranzugehen“. Den Mumm, in einer bestimmten Region mit einem regionalen Budget medizinische Vollversorgung ohne Sektorengrenze zu erbringen „und damit den aktuellen kleinkarierten Unsinn zu beenden“. Es war ein Plädoyer für den Neuanfang von unten, weil die Lösung von oben nicht komme. Im Grunde sei die Situation günstig, die Menschen für ein neues Versorgungsmodell zu gewinnen: „Wenn die Leute monatelang auf einen Arzttermin warten müssen, steht die Tür für ein alternatives Angebot doch offen.“

Er könne der Idee des Regionalbudgets einiges abgewinnen, meinte ein Teilnehmer, dieses müsse sich jedoch am tatsächlichen Bedarf der Bevölkerung in dieser Region ausrichten und nicht an den Wünschen der Politik und der Menschen. Denen müsse man offen und ehrlich kommunizieren, dass die reine Fahrzeit von höchstens 30 Minuten in die nächste Klinik nicht das entscheidende Kriterium sein kann: „Es ist nicht wichtig, ins nächste Krankenhaus zu kommen, sondern in das am besten geeignete. Leider ist bei vielen immer noch verankert: Wo ein rotes Kreuz leuchtet, da ist man gut aufgehoben.“ Fast täglich gebe es Fackelzüge, wenn irgendwo ein Krankenhaus geschlossen werden soll, bestätigte ein Experte, „aber als Patienten machen diese Demonstranten dann oft einen großen Bogen um das Haus und gehen lieber dorthin, wo die Versorgung besser ist“.

Ohne Zielbild in die Zukunft?

Um den Wandel voranzubringen, dürfe man nicht primär auf die Politik setzen, meinte ein Teilnehmer. „Ich sehe nicht, wie die politischen Parteien das angehen könnten, ohne sofort Sorge zu bekommen, nicht wiedergewählt zu werden.“ Tatsächlich sei der politische Prozess in den letzten Jahren ein Desaster gewesen, bekräftigte ein anderer; Bund und Länder liefen in völlig verschiedenen Richtungen, die Länder untereinander ebenso. Weil ein gemeinsames Zielbild fehle, seien alle Akteure im Gesundheitswesen geradezu aufgefordert, ihre Partikularinteressen zu verteidigen. Jetzt sei die Zeit, andere, neue Allianzen zu schmieden, um das Richtige zu tun. Einer wünschte sich einen unabhängigen und deshalb unverdächtigen Player – vielleicht einen Think Tank – der die notwendigen Veränderungen für ein bezahlbares und leistungsfähiges Gesundheitswesen glaubhaft vermitteln könne.

Am Ende gewinne immer die Ökonomie, weil die Knappheit der Ressourcen nicht per Gesetz aufgelöst werden könne, gab ein Teilnehmer zu bedenken. „Es ist klar, dass wir mit der heutigen Ineffizienz die nächsten Jahre nicht schaffen. Die Not kennt kein Gebot. Deshalb wird sich das Problem von alleine lösen. Die Frage ist nur: mit mehr oder mit weniger Chaos?“