Neue Konzepte der Vorhaltefinanzierung und des Pflegebudgets

Kritik an der Vorhaltefinanzierung – und an den Ländern

Er habe noch niemanden getroffen, der sich als Fan der Vorhaltefinanzierung geoutet habe, sagte ein Teilnehmer – und erntete damit auch in dieser Runde keinen Widerspruch. Im Gegenteil: Einer nannte den Status quo „Mist“, ein anderer riet, die Vorhaltebudgets „in die Mülltonne zu werfen“, weil sie nach wie vor eine Mengenabhängigkeit aufwiesen; es sei kein gutes Modell, die Feuerwehr entsprechend der Zahl der Brände zu finanzieren. Zu erwarten sei ein noch komplexeres System, das zudem mit hoher Wahrscheinlichkeit seine Ziele nicht erreiche.

Ein Experte mahnte, die Vorhaltefinanzierung dürfe nicht dazu benutzt werden, „eine kranke und ineffiziente Krankenhausstruktur am Laufen zu halten und bestenfalls ein paar Schwachstellen des DRG-Systems auszubessern.“ Wenn man einen Impuls zur Modernisierung der Krankenhausstrukturen setzen wolle – und das sei die ursprüngliche Absicht der Reformkommission gewesen – müsse man über andere Dinge nachdenken. Ein anderer Diskutant pflichtete bei, er habe immer größere Zweifel, ob man überhaupt mit finanziellen Anreizen bei der Krankenhausplanung etwas erreichen könne. Denn: „Die Länder verhalten sich in dieser Frage nur bedingt rational. Würden sie es tun, würden sie sich anders mit ihren Krankenhausstrukturen auseinandersetzen.“ In diesem Zusammenhang lieferte ein Teilnehmer eine interessante Erklärung: Mit seiner Strukturreform inklusive der Vorhaltefinanzierung habe der Bund in die Krankenhausplanung der Länder eingreifen wollen, was verfassungsrechtlich aber gar nicht zulässig sei; wegen dieser indirekten Herangehensweise hinke das Instrument so vielen Zielen hinterher.

Wie weiter also?

Der Blick ins Ausland kann hilfreich sein

Der Blick ins Ausland könnte hilfreich sein für neue Antworten. So berichtete ein Teilnehmer vom Besuch spanischer Krankenhäuser, „wo 80 Prozent der Patienten ambulant versorgt werden – mit entsprechend größeren Parkplätzen und Wartezimmern“; man müsse „Heilige Kühe“ wie die doppelte Facharztschiene schlachten und die Krankenhäuser noch mehr in die Lage versetzen, möglichst viele Patientinnen und Patienten ambulant zu versorgen – „aber nicht mit Hybrid-DRGs so wie sie jetzt angelegt sind.“ Ein anderer Teilnehmer teilte ebenfalls Erfahrungen aus Spanien, wo das Konzept von Hospital@Home es ermögliche, auch schwerkranke Menschen zu Hause zu betreuen. „Wir erbringen immer noch zu viel Leistungen in der Klinik, wir sind nach wie vor in alten Strukturen unterwegs“, kritisierte er.

Eine dritte Auslandsperspektive hörte sich so an: „Wir leiden hierzulande unter dem verrückten Denkfehler, dass Krankenhaus stationäre Versorgung bedeutet und Kassenärzte für ambulante Versorgung stehen. Wenn wir uns nicht bald davon lösen, kommen wir nie zu einer vernünftigen Versorgungreform.“ In den Niederlanden zum Beispiel sei die fachärztliche Versorgung am Krankenhaus zentralisiert, sogar die Primärversorgungszentren seien häufig mit Klinikstandorten assoziiert. Es werde auch in Deutschland immer mehr ambulante Versorgung in den Kliniken geben müssen, denn: „Wir machen aus der Krankenhausstruktur, die volkswirtschaftlich sehr teuer in ihrer Herstellung war und ist, viel zu wenig. Wir sind noch nicht bei der Idee der sektorenübergreifenden Steuerung angekommen, sondern schreiben ein System der Vergangenheit fort.“

Mehr Beinfreiheit, um effizienter werden zu können

Eine Blaupause für ein besseres System ohne oder mit einer anders gestalteten Vorhaltepauschale legten auch die Fachleute in dieser Runde nicht vor. Aber sie steuerten bedenkenswerte Ideen bei. Der Ausgangspunkt aller Überlegungen müsse die Notfallversorgung sein, argumentierte ein Diskutant: „Die müssen wir sicherstellen, und das ist auch relativ gut planbar und kalkulierbar für jede Region und jede Notfallstufe“; den großen Rest könne der Wettbewerb regeln. Dem pflichtete ein Experte bei mit der Ergänzung, dass neben der Notfallversorgung vielleicht noch einige wenige andere Leistungsbereiche vorgehalten werden sollten. „Ansonsten geht es um Leistungen, für die man auch eine gewisse Entfernung für die Anfahrt in Kauf nehmen kann und wo dann die Qualität darüber entscheidet, für welchen Leistungserbringer sich ein Versicherter entscheidet.“ Zudem, meinte ein Teilnehmer, ließe sich die Notfallversorgung auch auf Länderebene ausschreiben. Der Idee eines Komplettbudgets – anstelle eines Vorhaltebudgets – konnten mehrere Teilnehmer einiges abgewinnen: Jedes Krankenhaus bekäme ein sektorenübergreifendes Budget und könnte unabhängig entscheiden, ob es einen elektiven Fall stationär oder ambulant behandelt. Idealerweise bekämen sogar ganze Regionen solche Budgets.

Um durch die aktuelle Ausgabendeckelung in keine Rationierung von Leistungen zu laufen, müsse den Krankenhäusern jetzt mehr Flexibilität gegeben werden, forderte ein Teilnehmer. „Wenn nun gilt, dass Krankenkassen nicht mehr ausgeben können als sie einnehmen – was ja zu begrüßen ist – kann man die Leistungserbringer nicht gleichzeitig durch eine hohe Regulierungsdichte strangulieren. Es bleibt jetzt nichts anderes übrig, als den Leistungserbringern Beinfreiheit zu geben.“ Es brauche nun „Mut zur Komplexitätsreduzierung“, sekundierte ein Diskutant, „wir müssen weg vom deutschen Perfektionismus und dadurch schrittweise mehr Effizienz reinbringen.“

Kostbares Personal nicht verlieren, weil es nicht zurückkommt

Ein Teilnehmer lenkte den Blick auf den Personalaspekt des Themas. Die Arbeit in der sinkenden Zahl von Kliniken werde sich verdichten, deshalb dürfe jetzt bei der Pflege nicht beliebig an der Personalschraube gedreht werden. „Die große Sorge ist, dass wir die Qualität nicht halten können, deshalb brauchen wir eine qualitative und quantitative Mindestausstattung.“ Das Personal sei zu wertvoll, um es jetzt zu verlieren: „Wenn die Strukturen erstmal zerstört sind, kommen die Menschen nicht zurück.“ Dabei plädierte der Experte für die Öffnung der Kliniken für ambulante Versorgung: „Das kostbare Personal muss sektorenübergreifend eingesetzt werden können.“