Querfinanzierung öffentlicher Krankenhäuser auf dem juristischen und öffentlichen Prüfstand

Eine gute Stunde nach Beginn dieses Luncheon Roundtable der Rhön Stiftung musste ein Teilnehmer die Online-Diskussion abbrechen, weil in seinem Gebäude Feueralarm ausgelöst wurde. Das passte in gewisser Weise zur Stiftung, weil sie zwar nicht alarmistisch agieren will, aber ihre Aufgabe auch darin sieht, Alarm zu schlagen für die Dringlichkeit von Reformen im deutschen Gesundheitswesen. Und so beschäftigte sich auch diese Expertenrunde mit einem Alarmzeichen – einem Alarmzeichen für viele kommunale Krankenhäuser. Denn Ende 2025 verkündete das Bundesverwaltungsgericht, dass die Subventionierung defizitärer kommunaler Kliniken durch Städte und Gemeinden eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung zulasten freigemeinnütziger und privater Träger sein könnte. Zwar entschied das Gericht nur über die Eröffnung des Verwaltungsrechtswegs – der Fall liegt jetzt wieder beim örtlichen Gericht –, doch dies könnte der Anfang einer grundlegenden Neubewertung der seit langem strittigen Förderung kommunaler Kliniken sein. „Die Dimension ist gigantisch“, führte Moderator Andreas Beivers in die Expertenrunde ein.

Der gehörten folgende Teilnehmer an:

• Thomas Bublitz, Hauptgeschäftsführer des Bundesverbands Deutscher Privatkliniken (BDPK)
• Niels Dehne , Geschäftsführer der Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser (AKG)
• Dr. Markus Horneber , Vorstandsvorsitzender der Agaplesion gAG
• Laila-Felicia Kattelmann , Geschäftsbereich Krankenhäuser im Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK)
• Karoline Körber, stellvertretende Geschäftsführerin im Katholischen Krankenhausverband Deutschland
• Prof. Dr. Andrew Ullmann , Univ.-Prof. an der Universitätsklinik Würzburg, ehemaliger gesundheitspolitischer Sprecher der FDP im Bundestag

sowie von der Rhön Stiftung Stifter Eugen Münch, Vorstandsvorsitzender Boris Augurzky, Vorstand Bernd Griewing, Geschäftsführerin Annette Kennel und als Moderator Andreas Beivers, Leiter wissenschaftliche Projekte.

Auslöser für die mögliche juristische Neubewertung ist die Klage der freigemeinnützigen Agaplesion Frankfurter Diakonie Kliniken gegen die Stadt Frankfurt am Main, die einen kommunalen Klinikverbund mit fast 50 Millionen Euro zur Sicherung seines Fortbestandes unterstützte. Darin sieht die klagende Klinik eine Ungleichbehandlung und einen Verstoß gegen den Grundsatz der Trägervielfalt und klagte auf Unterlassung der Mittelgewährung. Die Frage ist simpel: Kann es ordnungspolitisch angehen, dass öffentliche Häuser, wenn sie defizitär wirtschaften, subventioniert werden, während ihre privaten und freigemeinnützigen Wettbewerber in vergleichbarer Lage leer ausgehen?

„Keine dritte Finanzierungsquelle für defizitäre Kliniken“

Es gehe keineswegs um das Bashing kommunaler Häuser, sondern um faire Wettbewerbsbedingungen für Anbieter vergleichbarer Leistungen, stellten mehrere Teilnehmer klar: „Es müssen schlicht für alle dieselben Spielregeln gelten.“ Den kommunalen Häusern würde durch den Defizitausgleich aus öffentlichen Kassen gleichsam eine dritte Finanzierungsquelle erschlossen neben der Finanzierung der Betriebskosten durch die Versichertenbeiträge und der Finanzierung der Investitionen durch die Bundesländer. „Es kann Umstände geben, in denen ein bedarfsnotwendiges Haus mit einer normalen Regelfinanzierung nicht klarkommt“, sagte ein Diskutant, „aber dafür gibt es den Sicherstellungszuschlag. Das bedeutet: Unser Finanzierungssystem bietet alles, was es braucht.“

Doch soll aus der Forderung nach Gleichbehandlung aller Träger folgen, dass auch private und freigemeinnützige Häuser im Defizit-Fall Geld aus öffentlichen Kassen erhalten? Die Teilnehmer ließen durchblicken, dass dies ein Herumdoktern an Symptomen wäre, aber keine Therapie für das deutsche Gesundheitssystem. Denn: Würden alle defizitären Häuser – egal welcher Trägerschaft – kommunales Geld erhalten, wäre das womöglich gerechter, doch die Ursachen für die Unwirtschaftlichkeit blieben bestehen. „Am Ende geht es darum, dass diese Querfinanzierung gar nicht existieren sollte. Wir wissen alle, dass es kaum ein Land mit mehr stationären Betten und Behandlungstagen gibt, die das System unnötig teuer machen. Es braucht dramatische Reformen, weil das System in seiner jetzigen Form auf Dauer nicht funktionieren kann“, sagte ein Diskutant. Ein anderer bestätigte: „Wir müssen die überflüssigen Krankenhäuser auf faire und regulierte Weise verabschieden, statt nach dem Motto zu verfahren ´Wer am längsten am Geldhahn sitzt, überlebt`.“ Das Ausscheiden unwirtschaftlicher Häuser würde die Finanzierung der überlebenden Einrichtungen verbessern, weil sich die Mittel dann auf weniger Empfänger verteilten und die Auslastung erhöhe.

Erzeugt das Verfahren heilsamen Druck auf die Kommunen?

Kontrovers wurde über die Gestaltungsfreiheit der Kommunen diskutiert. Ein Teilnehmer argumentierte, es spreche nichts dagegen, dass ein Träger an defizitären Versorgungsleistungen festhält, wenn er überzeugt ist, dass sie unverzichtbar sind; ähnlich sei es etwa beim chronisch defizitären Nahverkehr, der regelmäßig durch Kommunen finanziell gestützt werde. Das Gegenargument einiger Experten war, dass es durchaus eine Pflicht gebe, öffentliche Mittel nicht für dauerhaft unwirtschaftliche Projekte zu verwenden. Zudem verhindere der regelmäßige Defizitausgleich, dass die Ursachen der Unwirtschaftlichkeit behoben werden. Ein Teilnehmer redete Klartext: „Vielfach ist es doch so, dass mit der Schubkarre Geld in den Sack gekippt wird, aber unten fällt es wieder raus, weil der Sack keine Naht hat.“ Ein anderer mahnte, der Gedanke der Subsidiarität würde verloren gehen, „wenn öffentlichen Trägern durch den ständigen Defizitausgleich Wettbewerbsvorteile verschafft werden“.

Der Druck auf die Kommunen könne möglicherweise eine positive Wirkung entfalten, meinte ein Experte. Dann nämlich, wenn das Gerichtsverfahren dazu führe, dass die Politik in den Stadt- und Landkreisparlamenten über andere Lösungen als den Defizitausgleich nachdenken müssen – wie bei nicht-kommunalen Häusern. Die Geschäftsführer in den kommunalen Häusern könnten dann Maßnahmen für mehr Wirtschaftlichkeit verwirklichen, die bislang in den politischen Gremien ausgebremst wurden. „Und vielleicht begrüßt mancher Landrat die Diskussion, weil er seinen Kreisräten klar machen kann, dass die Zeit der erfüllten Wunschlisten zu Ende geht.“ Ein Teilnehmer des Luncheon Roundtable, der selber einem Lokalparlament angehört, bekannte, die Querfinanzierung der kommunalen Häuser sei auch deshalb so fragwürdig, „weil wir unseren anderen Verpflichtungen nicht mehr so nachkommen können von der Pflege der Parks über die Schulen und Schwimmbäder bis zu den Schlaglöchern in den Straßen“.

Leistungsausschreibungen statt dauerhafter Defizitausgleich

Auch über Lösungen diskutierten die Teilnehmer. Das juristische Verfahren gebe Anlass, so ein Experte, jetzt Regionalplanungen für neue Versorgungsstrukturen anzugehen und dabei der Bevölkerung und manchen Politikern klarzumachen, „dass nicht jedes Krankenhaus und jedes Bett erhalten werden muss“. Den Menschen könne dennoch glaubhaft kommuniziert werden, dass Wirtschaftlichkeit und gute Medizin kein unauflösbarer Widerspruch sind. Im Falle eines dauerhaften Defizits eines Krankenhauses sei anstelle des Defizitausgleichs eine Ausschreibung für die betroffenen Leistungsbereiche sinnvoll: „Wir sollten nicht glauben, dass nur ein kommunales Haus mit Defizitausgleich diese Leistung erbringen kann.“

Ein Teilnehmer machte einen radikaleren Vorschlag: „Man könnte den Kommunen die Möglichkeit geben, eine Art Bürgergeld zu erheben, um das Defizit der Klinik begleichen zu können. Das würden die Menschen schnell verstehen, denn dann würde die Konsequenz der Tat dort ankommen, wo sie ihren Ursprung hatte.“